"요양기관, 현지조사 받을 땐 거친 말·행동 조심해야"

• 복지부, 개정지침 공개…조사거부 등 사유로 고발될 수도

요양기관 종사자가 현지조사 조사자의 출입을 막거나 몹시 거친 말이나 행동으로 압박하면 조사 거부·방해·기피 대상기관이 될 수 있다. 이 경우 형사고발 대상이 되기 때문에 주의해야 한다.

또 이달부터 요양기관 현지조사 대상기관은 선정심의위원회에서 정한다. 단, 긴급조사나 내부고발 신고 등은 위원회를 거치지 않는다. 현지조사 행정처분의 적정성과 감경여부를 판단하는 행정처분심의위원회도 가동된다.

보건복지부는 이달 1일부터 시행에 들어간 '요양기관 현지조사 지침'을 공개했다.

3일 관련 자료를 보면, 현지조사 대상은 심사평가원, 건보공단, 외부기관 등의 의뢰로 선정된다. 심사평가원의 경우 심사평가 과정에서 드러난 부당청구 의심기관, 건강보험재정지킴이 신고기관, 지표연동자율개선제 미개선 기관, 부당청구감시시스템 선정기관 등이 해당된다.

건보공단은 진료받은 내용 안내 등의 과정에서 부당청구가 의심되는 기관과 요양기관 관련자 신고기관을 복지부에 의뢰한다. 권익위나 검찰 등 외부기관이 의뢰하거나 민원제보, 제도 운영상 또는 사회적 문제가 된 분야도 현지조사 대상기관 선정에 활용된다.

복지부는 과거에는 이런 기관들 중에서 현지조사 대상기관을 직접 선정했는데 앞으로는 선정심의위원회 심의를 통해 조사의 실효성, 시급성, 조사여건 등을 감안해 적정수의 조사대상 기관을 선정하게 된다.

심의대상은 올해 1월1일 이후 복지부로 의뢰된 정기조사와 기획조사 대상기관이다. 긴급조사나 이행실태조사는 해당되지 않는다. 또 요양기관 관련자 신고(내부고발) 등 복지부장관이 심의 제외로 판단한 경우도 심의대상에서 빠진다.

현지조사 제외기준도 있다. 구체적으로 ▲부당청구 의뢰(인지) 기간이 이전 현지조사 대상기간과 중복되거나 그 이전인 경우(단, 새로운 거짓·부당 사실이 확인된 경우는 제외) ▲신규개설 등으로 조사대상 기간(총 청구분)이 6개월 미만인 경우(단, 편법개설 등으로 조사하 필요하다고 판단된 경우 제외) ▲급여비용 청구규모가 의원급 이하 표시과목별 전국 평균진료비의 30% 미만인 경우(단, 거짓청구 기관과 본인부담 과다징수기관, 자료제출 거부기관 등은 제외) 등이 해당된다.

현지조사 기간은 조사의 유형, 요양기관의 종별·규모 및 조사 난이도 등을 감안해 탄력 운영한다. 대략 의원급과 약국은 1주 이내, 병원급 2주 이내, 종합병원급 이상은 4주 이내로 하되, 연장이 필요한 경우 복지부장관의 사전승인을 거친다.

또 선정심의위가 증거인멸 등의 우려가 없다고 심의한 요양기관은 현장조사 개시 전에 사전통지서를 발송한다. 반면 증거인멸 등의 우려가 있는 요양기관은 조사개시와 동시에 대표자 등에게 구두 등의 방법으로 알린다.

현지조사 거부·방해 또는 기피 대상기관은 확인서를 작성하는데 유형은 대표자가 명시적으로 조사거부 의사를 밝힌 경우, 대표자 또는 종사자가 정당한 이유없이 출입을 막거나 조사자의 검사·질문에 응하지 않는 경우, 몹시 거친 말이나 행동 또는 협박 등 위력을 가해 조사자를 압박하는 경우, 관계서류를 의도적으로 지연제출하는 경우, 기타 다른 방법으로 조사가 정상적으로 이뤄질 수 없도록 하는 경우 등이 해당된다.

조사원과 조사대상자의 녹음이나 녹화는 조사과정을 방해하지 않는 범위에서 할 수 있다. 이 경우 사전에 그 사실을 복지부장관에게 통지하고 상대방과 녹음·녹화의 범위 등을 협의해 정해야 한다.

요양기관에 처분사전통지서를 보낸 뒤 의견이 들어오면 행정처분심의위원회를 열고 처분의 적성성과 감경 여부 등을 심의한다. 거짓청구 내역에 대한 제출의견은 특별한 사유가 없으면 심의대상에서 제외한다. 또 행정처분심의위원회 설치근거인 관련 예규 시행일인 2016년 11월21일 접수된 의견제출 건부터 적용한다.

한편 이 지침은 의료급여법령에 별도 규정이 없는 한 의료급여기관 현지조사에도 적용된다.