비급여 항암제, 급여적용 약과 병용투약 쉬워진다

• 복지부, 재정영향 분석 생략 등 절차 간소화 검토

멀쩡이 급여 투약되던 항암요법이 비급여 신약을 만나면 몽땅 건강보험 적용대상에 제외된다. 현 약제 건강보험 급여체계에서 대표적으로 손꼽히는 불합리다.

이런 일은 왜 일어날까? 건강보험 재정을 관리해야 하는 정부나 보험자 입장에서는 곳간을 무턱대고 열기만 할 수 없기 때문이다. 가령 지난해 12월1일부터 인정된 다발골수종 치료 '키프롤리스주(비급여)와 레날리도미드-덱사메타손(급여)' KRd 3제요법 사례를 보자.

과거에는 병용요법 비급여 항암신약의 비용효과성을 입증해야 했다. 하지만 이런 경우 임상적 이점 이외에 경제성평가나 비용효과성을 입증하는 게 만만치는 않았다. 이를 감안해 정부도 임상적 이점이 있는 경우 이 부분은 핵심요소로 고려하지 않는 추세다.

그렇다면 남은 건 비용이다. 정부는 이 요법이 인정된 이후 레날리도미드와 덱사메타손 사용량이 늘어날 수 있다는 점에 주목했다. 현 법령은 급여기준 확대로 예상되는 청구액 증가금액이 3억원 이상이면 해당 제약사가 상한금액을 사전인하하도록 정하고 있다.

하지만 이 경우는 레날리도미드나 덱사메타손을 보유한 업체에 자진인하를 요구하기 곤란하다. 개별약제 급여기준 변경 사항이 아닌 탓인데, 해당 업체도 응할 까닭이 없다.

KRd 요법 인정여부를 놓고 오랜 논쟁과 시간이 걸렸던 것도 이런 이유 때문이었다.

앞서 급여 사용이 인정된 유방암 치료 '퍼제타(비급여)와 트라스투주맙-도세탁셀(급여)' 3제요법, 지난 1일부터 급여 투약이 가능해진 진행성 위암치료 '사이람자주(비급여)와 파클리탁셀(급여)' 병용요법 등도 마찬가지였다.

그렇다면 이런 실랑이는 매번 신약이 나올 때마다 반복돼야 할까. 또 급여기준에 일반원칙으로 정하는 건 힘든 일일까.

다행히 일반원칙은 아니지만 정부가 절차를 간소화하는 방안을 검토하기로 해 주목된다. 5일 복지부 관계자에 따르면 앞으로는 심사평가원 암질환심의위원회가 비급여 항암신약과 급여약제(요법) 병용을 인정하면 그대로 수용하기로 방침을 정하고, 약제급여평가위원회에 이런 내용을 보고하기로 했다.

특히 비급여 항암신약과 함께 쓰는 종전 급여요법에 대한 재정영향 분석을 생략하기로 한 게 주목되는 점이다.

복지부 관계자는 "조만간 약평위 보고와 의견수렴 절차를 거쳐 특별한 이견이 없으면 공식화 할 예정"이라고 말했다.