"수가 부대조건 등 지침마련…목표관리제 도입 필요"

• 건보공단 유형별 환산지수 연구결과...기관별 인센티브 도입도

보험자와 공급자가 수가결정을 합의할 때마다 협상 전후 불거지는 소모적 논쟁을 불식시키기 위해 약가협상처럼 협상지침을 마련할 필요가 있다는 연구 결과가 나왔다.

또한 유형별로 인상분의 일부를 할애해 요양기관별 재정평가를 실시해 인센티브로 부여하는 방안과, 더 나아가 거시적 차원에서 목표관리제(Targeted Healthcare Expenditure)를 도입하는 등 통합된 수가 결정구조를 구축해야 한다는 제언도 뒤따랐다.

건보공단이 지난해 외부 의뢰해 최근 내놓은 '2017년도 유형별 환산지수 연구(연구책임자 보사연 신현웅 박사)'에는 현재 수가협상과 결정구조에 대한 논란을 해결하기 위한 개선방안이 담겨져 있다.

이 연구는 건보공단이 5월 수가협상에 근거자료로 활용하기 위해 해마다 외부 의뢰하는 연구의 일환으로, 실제 수가협상에서는 연초 우선 도출되는 중간결과, 즉 SGR모형만 참고한다.

11일 연구결과에 따르면 연구진은 요양급여비용 계약(수가협상) 구조 개선을 위해 크게 ▲환산지수 산출요소 외 협상요소 도입 ▲의원-병원 수가역전 현상과 대응 ▲통합된 수가 결정구조 구축 방안을 제시했다.

◆환산지수 산출요소 외 협상요소 도입 = 현재 수가계약은 환산지수 산출 시 사전합의된 산출모형(SGR) 수준으로 범위가 제한돼 있는 것이 사실이다. 공급자간담회에서도 환산지수 산출 모형에는 유형별 특성을 반영할 수 있도록 협상요소를 확대·강화하는 것의 필요성이 언급되기도 했다.

연구진은 "실제로 협상 범위 및 요소를 확대하는 것은 보험자와 공급자 협상력을 증대시킬 수 있는 기반이 될 수 있으며, 궁극적으로 계약결과에 대한 당사자들의 수용성을 향상시킬 수 있다는 측면에서 의미가 있다"고 설명했다.

이를 위해 연구진은 부대합의조건 활용을 활성화해야 한다고 했다. 부대조건은 국민건강 향상에 기여하거나 건보재정 건전화에 기여할 수 있는 조건이어야 하고 실행가능하며 사전합의-실행-사후관리 단계별 점검을 체계화해야 한다고 강조했다.

연구진은 이 대안으로 구체적·명시적으로 산정방식과 협상지침을 마련하는 방안을 검토해야 한다고 제안했다. 연구진은 현재 건보공단이 제약사와 벌이는 약가협상에 사용하는 협상지침을 좋은 사례로 들었다.

이와 함께 연구진은 현재 의료물가(MEI) 산출을 위해 사용하는 거시지표의 문제점을 개선하기 위해 실질 비용 인상률을 반영할 수 있도록 자료원(원가정보)을 유형단위로 확보하고 정보량과 질에 따라 개별 의료기관 단위로 인센티브를 제공하는 방식을 고려해야 한다고 했다.

연구진은 1단계로 손익계산서, 2단계로 세분화된 경영정보 수집, 3단계 12가지 행위요소당 원가자료, 4단계 행위당 원가자료 제공으로 단계별 개발 원칙을 제안했다.

마지막 대안으로 연구진은 재정평가를 반영한 개별 의료기관 인센티브제도를 제안했다.

재원은 전체 요양기관에 대한 기본인상률에 의해 산출된 인상률 중 25~50% 수준의 비율만큼 갹출한다. 여기서 부대조건에 합의한 유형의 경우 참여 유형 수와 갹출된 재정 규모 등을 고려해 추가 인상률을 인센티브로 지급하는 방안이다. 만약 합의한 유형이 없다면 조성된 재원을 내년으로 이월시켜 인센티브 규모를 확대시킬 수 있다.

◆의원-병원 수가역전 현상과 대응방안 = 2008년 유형별 환산지수 계약체계가 도입된 이후 2010년 의원 3%, 병원 1.4%로 협상이 타결되면서 처음으로 역전현상이 발생했다. 이후 이 현상은 계속 확대되는 추세로 문제가 제기돼 논란으로 이어지고 있다.

연구진은 단기적으로 의원-종병 환산지수가 역전되더라도 각 유형에서 행해지는 행위 내용(종류·양)에는 큰 차이가 남에 따라 보상받는 수가구조 역시 차이(행위 차에 따른 상대가치 차 반영)가 날 수 밖에 없다고 판단했다. 즉, 단순 역전현상만으로 의원이 종병보다 더 큰 보상을 받는다고 할 수 없다는 의미다.

한편 연구진은 단순 환산지수 산출구조 개편을 넘어서, 장기적 관점의 개편을 고려할 필요성도 제기했다.

급여비는 상대가치점수와 환산지수(수가) 산출의 곱으로 결정되는데, 이 시각에서 병원의 환산지수 수준을 고려해 의원의 환산지수를 조정하는 과정이 필요하다는 점도 예를 들었다.

그러나 여기서 의원이 다른 유형에 비해 손해를 볼 수 있는 여지가 있으므로 단순 산출구조만 개선할 것이 아니라 환산지수의 모든 유형, 가입자 등의 동의를 전제로 장기적 접근을 해야 한다고 연구진은 설명했다.

◆통합된 수가 결정구조 구축 = 행위진료비는 가격과 진료량의 곱으로 이뤄진다. 여기서 가격은 다시 환산지수(수가)와 상대가치점수의 곱 등으로 이원화돼 있다. 이 같은 수가결정구조는 거시적 차원의 총 진료비 관리기전 부재를 낳고 환산지수 타당성과 신뢰성을 떨어뜨리는 요인으로 작용한다.

특히 상대가치점수의 경우 건보 재정중립 원칙을 대전제로 하고 있지만 현실적으로는 진료과목 간 수가 불균형 조정을 위해 수시로 개정돼 결과적으로 급여비 파이를 키운다는 지적도 제기된다.

따라서 연구진은 1단계로 환산지수 계약 이전 상대가치점수 조정을 완료해 상대가치점수를 재정중립으로 변환시키고, 2단계로 계약 시 사전에 조정된 상대가치점수가 재정중립적으로 변환되지 않는다면 이를 환산지수 계약에 반영하고, 3단계로 환산지수 계약 이후 차기년도 환산지수 계약 시까지 상대가치점수를 고정시키는 조정기전을 제안했다.

끝으로 연구진은 병원 유형 세분화와 진료비 목표관리제(Targeted Healthcare Expenditure) 도입안을 제안했다.

특히 진료비 목표관리제는 수가계약을 할 때 보험자와 공급자 간 가격과 양을 통합해 다음 해 목표진료비에 합의하고 이를 기준으로 차차기 연도 환산지수를 결정하는 방식이다.

쉽게 말해 다음 연도 실제 진료비가 목표진료비보다 높으면 수가를 내리고, 낮으면 인상하는 구조인데, 전년도 진료비에 일정 수준의 증가율을 적용한 목표진료비를 산정하고 목표진료비를 중심으로 다음 연도의 수가를 결정하는 구조다.

연구진은 향후 중장기 환산지수 개선모형(AR 모형)의 도입을 검토한다면 AR 모형의 차등요소를 활용해 진료비 목표관리제를 도입할 수 있을 것으로 전망했다.