"포지티브 확고유지…재정·접근성 고려한 유연함도 필요"

• 국회 약가제도 토론회...사전사후관리 불완전성 문제제기도

약제선별등재제도('포지티브 리스트') 시행과 함께 근거중심을 지향해 온 우리나라가 신약 개발동향과 인구·사회적 질병구조 흐름이 변화하고 있는 현 시점에서 지속가능한 약가제도 유지하기 위한 바람직한 해법은 무엇일까.

더불어민주당 권미혁 의원실 주최로 오늘(20일) 낮 국회에서 열린 '건강보험 약가제도 개혁방안' 토론회에 참가한 패널들은 약가제도 발전을 위한 대명제에 여러 함의와 논제를 던졌다.

패널들은 이 자리에서 우리나라 약가제도의 근간인 포지티브 원칙을 훼손하지 않으면서 신약 고가화 추세에 맞춰 환자 접근성을 높이는 동시에 근거중심의 제도를 유지하기 위해서는 불완전성을 최대한 걷어내야 한다는 의견을 피력했다.

포지티브제가 유지된 10년의 시간동안 항암제·희귀질환 치료제 등 고가·바이오로 신약개발·등재 추세가 변화했다. 근거중심을 지향하는 원칙에서 일부 유연성이 높아져 접근성을 향상시키려는 노력도 계속됐다. 여기서 나타나는 쟁점으로는 단연 투명성과 유연화, 재정 지속가능성이다.

특히 ICER 탄력적용과 위험분담제도(RSA), 경평면제 등 약가 특례제도에 따른 원칙 훼손 우려다.

건강세상네트워크 김준현 대표는 박근혜정부의 일련의 규제완화 정책으로 근거중심의 약가제도에 지각변동이 일어나고 있다는 점을 우려했다.

김 대표는 "약제급여평가위원회나 정부가 거버넌스에 이해당사자들의 의견을 중심으로 반영하는 경향이 보이고 있다"며 "가입자 의견을 충분히 숙의할 필요가 있고 의견을 낼 수 있는 장치가 마련돼 한다"고 말했다.

한림대의대 서국희 교수는 실증주의와 배제주의 원칙에 따라 근거에 의한 가치 반영의 중요성을 강조했다.

서 교수는 "최근 접근성 얘기가 많이 나오고 있는데, 실증주의 하에서는 접근성은 감소하게 돼 있고, 자원배분 과정에서 불가피한 것"이라며 "신약 도입할 때는 철저히 비용효과성을 따지려는 노력은 지속돼야 한다. ICER 탄력적용이 있는데 경제성평가 면제제도 등의 특례를 가져가는 것은 포지티브 체계를 허물겠다는 것과 다름아니다"라며 강하게 비판했다.

반면 접근성 측면에서 산업계의 입장은 확연히 다르다. 일반적인 신약과 다른 고가약제들의 경우 현 추세와 특이성을 감안해 유연함을 보이되 예측가능성이 필요하다는 의견이다.

KRPIA 김성호 전무는 재정의 문제는 사용량 관리가 핵심인데, 현재 약가제도 기조를 볼 때 가격통제에 치우쳐 있다는 지적도 제기했다. 업계와 자체 조사한 OECD 평균 대비 약가수준과 항암제 등 고가약 등재율이 낮다는 결과치도 제시하며 국가 차원의 모니터링 필요성도 언급했다.

특히 김 전무는 경제성평가에 치우친 등재 평가와 본질에 대해 의문을 제기했다. 약값을 일정 선으로 정해놓고 경제성평가를 진행하는 현재 방식은 '보이지 않는 유리벽'이라는 비판도 제기했다.

김 전무는 "기업의 입장에서 불투명하고 불확실한 부분이 증가하면 어려운 점이 많다"며 "이 불완전성이 등재 이후의 가격변동(약가인하)까지 합의를 어렵게 하고 있다. 재정이 문제라면 환급방식을 보다 적극적으로 활용해야 한다고 본다"고 피력했다.

환자단체는 빠른 급여화를 원하는 만큼 현재의 의결, 논의구조에 투명성이 강화돼야 한다는 입장을 분명히 했다.

환자단체연합회 안기종 대표는 제약사 공급거부 사태와 강제실시 도입 목소리 등 포지티브 이후 환자들이 겪은 문제점을 언급하며, 평가 결과 비공개로 인한 불투명성 등 급여 접근성을 가로막는 장애물에 대해 언급했다.

안 대표는 "이런 문제의 마지막 보루로 도입된 것이 RSA라고 생각한다. 이왕 도입된 제도라면 남용을 방지하는 것이 중요할 것"이라며 "경제성평가와 약평위 운영에 대한 투명화와 사회적 논의가 필요하다"고 밝혔다.

약품비 고정예산제에 대해서도 재정건전성 측면에서 도입 필요성을 피력했다. 안 대표는 "약품비나 의료비 총액에 캡을 씌워 그것으로 비용을 나누는 것이 가장 바람직하다고 본다"며 "이 부분 또한 사회적으로 논의가 필요하다"고 강조했다.