급여기준 벗어난 '끼워넣기식' 처방, 줄줄이 불인정

• 심평원, 심사사례 공개...비타민제부터 정신신경용제까지

정맥주사를 맞은 급성 편도염 환자에게 비타민BI제인 삐콤헥사주를 처방하면 삭감된다. 삐콤헥사주는 소모성 질환 등에 요양급여가 인정되는 전문약이기 때문이다.

정신신경용제이지만 정신분열병 등의 상병에 급여가 인정되는 페르페나진을 공황장애에 처방할 경우에도 급여 불인정된다.

건강보험심사평가원은 최근 의료기관 약제 삭감 등 심사사례를 공개하고 숙지를 당부했다.

◆ 플라빅스·뮤코라제·페르페나진 =A의료기관은 달리 분류되지 않은 기타 명시된 합병증을 동반한 2형 당뇨병 환자(61, 남)에게 플라빅스정을 28일치 처방했다가 삭감됐다.

플라빅스정은 죽상동맥경화개선 등에 요양급여 인정되는데, A의료기관은 플라빅스와 함께 글리팜, 자누메트 등을 함께 처방했다.

B의료기관은 식도염을 동반한 위-식도역류병 환자에게 가스모틴, 뮤코라제, 넥시움을 함께 처방했는데, 이중 뮤코라제가 급여 불인정 판정을 받았다.

뮤코라제정은 호흡기질환에 수반되는 담객출 곤란 등의 상병에 요양급여 인정되는 약제로, 심평원은 식도염을 동반한 위-식도역류병 상병 처방을 인정하지 않았다.

공황장애 및 위·십이지장의 상세불명으로 내원한 33세 남자환자에게 페르페나진을 처방한 C의료기관 또한 삭감 대상이 됐다.

C의료기관은 에나폰, 디아제팜, 가스모틴과 함께 페르파나진을 처방했는데 페르페나진은 정신분열병 등에 쓰는 약이어서 공황장애 처방약으로는 급여를 인정받지 못했다.

◆ 소론도·슈다페드·푸라콩·뮤코스텐 =급성편도염 상병에 소론도정을 처방해도 삭감된다.

D의료기관은 재발성으로 명시돼 있지 않은 상세불명의 급성 편도염 환자에게 디부루펜, 크로세프, 소론도를 3일치 처방했다가 이중 소론도 처방은 급여를 인정받지 못했다. 소론도는 알레르기성 질환에 급여가 인정되기 때문이다.

감염성 기원의 기타 및 상세불명의 위장염·결장염으로 외래 방문한 1세 여아에게 슈다페드를 처방했다가 삭감된 사례도 나왔다. 슈다페드는 비충혈 완화 등에만 급여 처방이 가능하다.

상세불명의 바이러스성 장감염에 걸린 3세 남아에게 푸라콩을 처방한 E의료기관도 급여를 받지 못했다. 푸라콩은 소양성 피부질환, 코감기에 급여가 인정되며, 3세 남아의 바이러스성 장감염은 급여 불인정 대상이다.

진해거담제 뮤코스텐을 요추부 요통 상병에 투여한 F의료기관 역시 급여 불인정 사례가 됐다.

뮤코스텐은 객담배출곤란에 요양급여 인정되는 약제이므로, 요추부 요통 상병에 투여하면 삭감을 피할 수 없다.