요양기관 급여비 자율점검 늑장보고 시 불이익 강화

• 복지부, 관련 기준 일부개정 고시안 행정예고
• 지연·비협조시 행정처분 강화..내달 중 적용전망

[데일리팜=김정주 기자] 앞으로 요양기관을 대상으로 실시 중인 건강보험 요양급여비용 자율점검을 제대로 이행하지 않거나 지연하는 경우 행정처분이 더 강화된다.

특별한 사유를 제시하지 않거나 신뢰할 수 없는 결과를 제출한다면 현지조사로 이어져 행정처분을 당할 수 있다.

보건복지부(장관 권덕철)는 건강보험 요양급여비용 자율점검의 실효성 확보를 위해 자율점검 시 처분 면제기준을 강화하는 내용을 골자로 한 '요양·의료 급여비용 자율점검제 운영 기준' 일부개정 고시안을 오늘(20일)부터 오는 11월 9일까지 행정예고 한다고 밝혔다.

자율점검제도는 의료기관 등에서 착오 등 건강보험 요양급여비용 부당청구의 개연성이 높은 항목에 대해 심사평가원이 사전에 그 내용을 의료기관 등에 통보하고 해당 기관은 부당·착오청구 내용을 자발적으로 시정하는 제도다.

이번 기준 개정은 자율점검대상자가 급여비를 부당하게 청구한 경우 지급 후 심사내역 확인에 대한 자율점검 업무 근거 규정을 명확히 하기 위해 마련됐다. 그간 정부는 자율점검을 성실히 이행한 의료기관에 대해서는 부당이득금은 환수하되, 현지조사나 관련 행정처분은 면제해 주고 있었다.

개정 고시안은 그간 자율점검제 운영과정에서 나타난 자료 제출 지연, 신뢰할 수 없는 점검결과 제출 등의 문제점을 개선하기 위해 복지부, 건보공단, 심평원과 7개 의약단체로 구성된 자율점검운영협의체 논의를 거쳐 마련됐다.

행정예고안의 세부 내용을 살펴보면 먼저, 종전에는 자율점검 결과서 미제출, 허위사실 제출과 반복 부당청구가 확인된 경우에만 행정처분을 했지만, 향후에는 부당청구한 급여비 환수에 동의하지 않거나 특별한 사유 없이 자율점검결과서 제출을 지연한 경우, 또한 신뢰할 수 없는 점검결과를 제출한 경우에도 행정처분을 하게 된다.