이의신청 안해도 삭감 진료비 환급 가능

• 심평원, 재심사제 2월 운영...공단, 진료비 민원 자체해결

요양기관이 정당하게 진료(조제)하고 삭감당하는 경우 이의신청을 안해도 급여비를 환불받을 수 있는 제도가 내년부터 새로 생긴다.

또 환자들이 낸 진료비의 적정여부에 대한 확인업무가 건강보험공단과 건강보험심사평가원에서 동시 이뤄진다.

보건복지부와 건강보험심사평가원은 23일 “심사삭감에 대한 요양기관의 이의신청 업무를 내년 2월부터 개선한다”고 밝혔다.

심평원은 이와 관련 요양기관에서 이의신청서를 제출하기 이전에 해당 심사부서에 재심사를 요구할 수 있는 제도를 운영할 계획이다.

요양기관은 그동안 진료비(약제비)를 삭감 당하면 이의신청을 통해서만 요양급여비용을 환급받아 왔다.

하지만 이 제도가 도입되면 이의신청 하기전 재심사를 요구할 수 있어 착오청구나 심평원의 심사착오 등 비교적 단순한 업무는 빠르게 해결될 수 있다.

현행 이의신청은 요양기관이 90일내에 이의신청서를 제출해야 하고 60일(부득이한 경우 30일 추가)이내에 처리해 왔지만 이 제도가 도입되면 심사결정 통보서가 도착한 이후 60일이내에 제기하면 30일(부득이한 경우 30일 추가)이내에 처리된다.

복지부 관계자는 이와 관련 “요양급여비용 심사 삭감에 대해 이의가 있는 경우 무조건 이의신청을 하도록 했지만 내년 2월부터는 이의신청 전에 심사부서에 추가 심사를 청구할 수 있도록 요양기관의 권리구제 방식을 개선했다”고 밝혔다.

복지부는 이와 함께 환자들이 진료비 적정여부를 의뢰할 수 있는 창구를 건강보험심사평가원와 건강보험공단 동시에 시행, 업무중복으로 인한 혼란을 줄였다.

이에 따라 건강보험공단은 환자들의 진료비 관련 민원을 접수할 경우 단순 사실업무는 수진자조회 등을 통해 확인하지만 전문 의학적 판단이 필요하면 이를 심평원에 의뢰해야 한다.