[데일리팜=손형민 기자] 삼중음성 유방암(TNBC)은 전체 유방암 가운데 약 15~20%를 차지하지만, 재발 위험과 공격성이 높은 아형으로 꼽힌다. 그간 호르몬수용체(HR)나 HER2를 표적하는 치료제가 적용되지 않는 특성상 상대적으로 치료 선택지가 제한적이었고 특히 진단 후 5년 이내 원격 재발과 사망 위험이 높다는 점에서 대표적인 고위험 유방암으로 분류돼 왔다. 실제 TNBC는 비교적 조기 병기인 1~2기 단계에서도 재발 위험이 높고, 재발 시 원격 전이로 이어질 가능성이 큰 것으로 알려져 있다. 특히 종양 크기가 2~5cm이면서 림프절 전이가 없는 T2N0 환자군 역시 최근에는 적극적인 치료가 필요한 고위험군으로 인식되고 있다. 이 같은 치료 환경 속에서 면역항암제 '키트루다(펨브롤리주맙)' 기반 수술 전·후 보조요법 전략이 조기 TNBC 치료 패러다임 변화를 이끌고 있다는 평가가 나온다. 키트루다는 2022년 7월 식품의약품안전처로부터 고위험 조기 TNBC 수술 전∙후 보조요법 적응증을 허가 받았다 키트루다는 허가 임상 연구인 KEYNOTE-522 연구를 통해 병리학적 완전관해(pCR)뿐 아니라 무사건생존(EFS), 전체생존(OS) 개선까지 확인되면서, 단순히 재발을 늦추는 수준을 넘어 완치 가능성을 높이는 치료 전략으로 주목받고 있다. 이에 최근에는 수술 전 선행 항암요법 이후 수술, 수술 후 보조요법까지 이어지는 통합 치료 접근이 실제 임상 현장에서도 점차 자리잡는 분위기다. 데일리팜은 안희경 삼성서울병원 혈액종양내과 교수를 만나 조기 TNBC 치료 전략 변화와 키트루다 기반 수술 전·후 보조요법의 임상적 의미에 대해 들었다. Q. 키트루다가 조기 TNBC에 허가된 이후 실제 진료 현장에서 달라진 점이 있다면. 최근 몇 년 동안 치료 환경이 굉장히 많이 변해, 현재 임상 현장에서 키트루다는 상당히 활발하게 사용되고 있다. 이제는 림프절 음성 2A기에서도 단순히 수술을 먼저 진행하지 않는다. 키트루다를 통한 수술 전 보조요법을 시행한 뒤, 수술 후 pCR 달성 여부에 상관없이 리스크 기반 보조요법을 이어가는 전략을 사용한다. 임상 연구를 통해 이러한 치료 전략의 생존율 개선이 입증되면서, 적극적인 임상적 관심과 활용이 증가하고 있다. KEYNOTE-522의 임상 데이터를 살펴보면, pCR이 대조군 51.2% 대비 키트루다군에서 64.8%로 나타나 약 13.6%p 개선됐다. 또 EFS는 약 8%p, 전체 생존율은 약 5%p의 개선을 보였는데, 이러한 절대적 혜택 수치를 확인했다는 것은 치료 성적이 크게 개선되었음을 의미하는 것으로, 임상적으로 매우 의미 있는 결과다. Q. TNBC에서 T2N0 환자군이 중요하게 언급되는 이유는 무엇인가. T2N0는 종양 크기가 2~5cm이면서 림프절 전이가 없는 경우를 말한다. 환자 입장에서는 비교적 초기 병기인 2A기라는 점 때문에 안심하는 경우가 많다. 하지만 TNBC는 같은 병기라도 호르몬 양성 유방암 등 다른 아형보다 재발 위험이 높다. TNBC는 암의 병기 자체도 중요하지만 질환 자체가 워낙 예후가 나쁘고 공격적인 특성을 가지고 있기 때문에, 2A기라 하더라도 상대적으로 재발 위험이 높은 고위험군으로 보고 있다. 따라서 적극적인 치료 전략을 수립하는 것이 필수적이다. Q. 키트루다가 OS 개선을 입증한 의미는 어떻게 평가하나. 조기 암 단계에서 OS를 입증하는 것은 매우 어려운 일이다. 단순히 재발을 늦추는 수준이 아니라 실제 환자를 오래 살게 해야 하기 때문이다. 어떤 치료법은 재발을 늦추기는 하지만 막상 재발이 일어난 뒤에는 종양의 생물학적 특성이 변해 환자가 오래 살지 못하는 경우도 있다. 이런 상황이라면 OS의 혜택이 없다고 봐야 한다. 하지만 OS 혜택이 확인되었다는 것은 초기 단계의 치료가 결과적으로 많은 환자에게 잠재적 완치로 이어질 가능성을 시사하거나 설령 재발하더라도 전반적으로 환자의 생명을 연장했다는 것을 의미한다. 암은 생명에 직접적인 영향을 주는 질환이기에 모든 항암 치료의 가장 절대적인 지표이자 궁극적인 목적은 환자를 최대한 오래 살게 하는 데 있다. 따라서 전체 생존율을 개선했다는 것은 항암 치료가 지향하는 가장 궁극적인 목표를 성공적으로 달성했다는 매우 중대한 의미를 갖는다. Q. 하위군 분석에서 주목할 만한 부분은 무엇이라고 생각하나. 대부분의 하위군에서 일관된 결과를 보였다는 점 자체가 의미가 크다. 특히 흥미로운 부분은 전이성 TNBC와 조기 TNBC의 차이다. 전이성 TNBC에서는 PD-L1 양성 환자에서만 키트루다 효과가 확인됐지만, 조기 TNBC에서는 PD-L1 발현 여부와 관계없이 pCR과 EFS 개선 효과가 나타났다. 이는 조기 단계 TNBC가 면역학적으로 전이성 단계와 다른 특성을 가질 수 있다는 의미이며, 조기 환경에서 키트루다 기반 전략이 더 효과적으로 작용할 가능성을 시사한다. Q. 조기 TNBC에서 수술 전·후 보조요법을 이어가는 통합 치료 전략이 중요한 이유는. 과거에는 선행 항암요법 이후 pCR을 달성하면 수술 후 추가 치료를 하지 않는 경우가 많았다. 하지만 KEYNOTE-522에서는 pCR 환자에게도 수술 후 키트루다 보조요법을 유지하도록 설계됐다. 현재는 해당 데이터를 근거로 큰 부작용이 없는 한 치료 지속을 권고하고 있다. 특히 pCR을 달성하지 못한 non-pCR 환자군에서 의미 있는 결과가 확인됐다. 원래 예후가 좋지 않은 환자군인데, 키트루다를 사용한 경우 생존 성적이 개선되는 양상을 보였다. 이는 수술 후 보조요법 유지가 잔존 질환 관리와 재발 위험 감소에 중요한 역할을 할 가능성을 시사한다. 키트루다가 조기부터 전이성 단계까지 TNBC의 치료 성적을 획기적으로 개선했다는 점은 대단한 결과라고 할 수 있다. 과거와 비교해 재발하는 환자가 확실히 줄었다는 것은 그만큼 많은 환자를 살려냈다는 의미이기에 임상 현장에서 느끼는 가치는 크다. Q. 현재 급여 환경과 향후 과제는 무엇이라고 보나. 현재는 키트루다 자체는 급여가 적용되지 않고 병용요법으로 사용되는 세포독성 항암제에 만 부분급여가 적용되고 있다. 일부 부담은 줄었지만 실제 환자 부담은 여전히 큰 상황이다. 간과하지 말아야 할 핵심은 완치가 갖는 가치다. 완치는 단순히 암세포를 제거하는 것을 넘어, 환자를 온전히 사회로 복귀시키는 것을 의미한다. 환자 한 명이 완치되면 향후 재발로 인해 소요될 막대한 의료 자원과 약값은 물론, 환자가 사회 구성원으로서 수행할 역할의 상실 비용까지 모두 절감할 수 있다. 따라서 약값의 절대적 수치만을 기준으로 판단할 것이 아니라 완치가 가져올 사회경제적 이득을 종합적으로 고려하여 판단하는 것이 합리적이다. 우리나라는 재정 부담을 이유로 조기 암 단계에서 OS 데이터에 대한 요구 수준이 높은 편이다. OS 데이터를 확인하기까지는 상당히 오랜 시간이 소요되는데 그 결과를 기다리는 사이 완치 기회를 놓치는 환자들이 적지 않다. 전이성 단계의 치료도 중요하지만 개인적으로는 완치 가능성이 높은 조기 단계의 치료가 우선순위에 있어야 한다고 생각한다. 특히 선행 항암요법 단계에서 사용되는 약제들은 투여 사이클이 한정되어 있어 전체 비용을 사전에 예측할 수 있다는 점에서 더욱 그렇다. 따라서 현실적인 대안으로 재정적인 부분이 급여가 늦어지는 가장 큰 이유라면 환자가 실제적으로 부담 가능한 수준으로 국가에서 보장해주는 부분 급여나 본인 부담률 조정을 통해 접근성을 개선하는 방안도 적극적으로 검토해 볼 필요가 있다. 중대한 질환에 직면했을 때 개인이 감당할 수 있는 현실적인 비용 범위를 고려하여 제도적 유연성을 발휘하는 것이 암 환자들의 약제 접근성을 실질적으로 개선하는 해법이 될 것이다.